CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…..ngày….tháng….năm…….

ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

(Công trình thuộc sở hữu toàn dân do Nhà nước

quản lý hoặc thuộc các hình thức sở hữu khác)

                                  Kính gửi:......................................................................

1. Tên chủ đầu tư :....................................................................................................

-          Người đại diện............. Chức vụ........................................................................

-          Địa chỉ thường trú:..............................................................................................

-          Số nhà:.......................... Đường (phố):................................................................

-          Phường (xã).................. Quận (huyện):...............................................................

-          Tỉnh, thành phố:..................................................................................................

-          Số điện thoại:.......................................................................................................

2. Địa điểm xây dựng:...............................................................................................

-          Lô đất số:...................... Diện tích................................................................. m²

-          Tại số nhà:.................... Đường (phố):................................................................

-          Phường (xã).................. Quận (huyện)................................................................

-          Tỉnh, thành phố:..................................................................................................

-          Nguồn gốc đất:....................................................................................................

-          Chứng chỉ quy hoạch số (nếu có)........................................................................

3. Nội dung xin phép xây dựng:..............................................................................

-          Loại công trình:...................................................................................................

-          Diện tích xây dựng tầng trệt......................................................................... m²

-          Tổng diện tích sàn......................................................................................... m²

-          Chiều cao...................... Số tầng..........................................................................

4. Đơn vị hoặc người thiết kế (nếu có):...................................................................

-          Địa chỉ:......................... Điện thoại:....................................................................

-          Giấy phép hành nghề số:.................................. cấp ngày....................................

5. Tổ chức, cá nhân thẩm định thiết kế (nếu có):...................................................

-          Địa chỉ:......................... Điện thoại:....................................................................

-          Giấy phép hành nghề số:.................................. cấp ngày....................................

6. Lời cam kết:

      Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp; nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và chịu xử lý theo quy định của pháp luật.

……, ngày…..tháng…..năm…….

                                                                                                NGƯỜI LÀM ĐƠN